Cleveland JL, DDS, MPH; Barker L, MSPH; Gooch B, DMD, MPH; Beltrami EM, MD; Cardo D, MD and the National Surveillance System for Health Care Workers Group, of the Centers for Disease Control and Prevention.
JADA, Vol. 133 Dic, 2002 pp. 1627-1630
Traducido al español por:
Dr. Miguel Angel Valdez C.
El manejo post-exposición es un componente integral de un programa completo para prevenir infecciones, después de haberse expuesto a sangre contaminada o potencialmente contaminada.1 Una exposición que puede poner en riesgo de experimentar una infección con un patógeno transmisible por vía sanguínea, a los trabajadores de la salud, es definida como una Lesión Percutánea (Ej. Pincharse con una aguja contaminada o cortarse con un objeto afilado) También entra en esta definición, el contacto de membranas mucosas o piel NO intacta con sangre, tejidos u otros fluidos corporales que puedan ser potencialmente infecciosos (sangre, fluidos corporales en los cuales se aprecia visiblemente la presencia de sangre, semen o secreciones vaginales).
En estudios prospectivos realizados en Trabajadores de Ciencias de la Salud lo cual abreviaremos como TCS, el riesgo promedio de transmisión de HIV después de una exposición percutánea a sangre infectada con HIV, ha sido estimado en promedio en 0.3% (rango 0.2 – 0.5 %)2 y después de una exposición en membranas mucosas aproximadamente de 0.1% 3. Exactamente el riesgo de transmisión después de exposición en piel, es desconocido, pero se estima que sea menor, que el riesgo de exposición en membranas mucosas.
Muchos factores afectan el riesgo de transmisión del HIV, por una exposición ocupacional. Estudios de laboratorio han encontrado que durante una exposición, las agujas que pasan a través de guantes de látex y que son sólidas en vez de huecas, tal como aquellas utilizadas comúnmente en odontología, transfieren cantidades de sangre mucho menores.4 En un estudio retrospectivo de control de casos en TCS, se encontró una asociación entre un mayor riesgo de infección por HIV y volúmenes relativamente mas altos de sangre transferida durante la lesión, tal como cortaduras profundas, cortaduras con objetos visiblemente contaminados con sangre del paciente, o procedimientos que involucran la colocación de agujas directamente en venas o arterias del paciente.5 El riesgo también se incrementa si la exposición fue a sangre de un paciente en la etapa terminal del síndrome, posiblemente reflejando los títulos mucho mas elevados del virus en la etapa terminal del SIDA.
El estudio ideal para evaluar la eficacia de la PPE después de una exposición ocupacional, debería ser prospectivo, randomizado, controlado con placebo, lo cual resulta completamente impractico, debido a la muestra tan grande de Trabajadores de las ciencias de la salud (TCS), que se necesitaría, para detectar un beneficio significativo de la PPE. Por esta razón, los razonamientos y las recomendaciones para establecer la PPE para HIV como un estándar, después de la exposición a sangre infectada con HIV, están basados en evidencia indirecta de la eficacia de la PPE, incluyendo información sobre la patogénesis del HIV y estudios en animales y humanos acerca de la PPE.
La información actual, sugiere que Infección sistémica, no ocurre inmediatamente después de una exposición. Por esa razón, la PPE puede considerarse biológicamente plausible, ya que existe una corta ventana de oportunidad, en la cual, se puede limitar o prevenir la replicación viral. Datos obtenidos de estudios en animales, afirman que la PPE previno la infección retroviral o por lo menos disminuyo su tasa en algunos casos. Se encontró que tanto retrasos en el tiempo de tratamiento, acortamiento de su duración, o disminución de las dosis de tratamiento, todos disminuyeron la eficacia de la PPE. La certeza con la cual los datos obtenidos de animales, pueden ser extrapolados a humanos, es sin embargo, altamente desconocida.
En un estudio de control de casos, entre TCS, la PPE fue asociada con un 81 % de disminución en el riesgo de seroconversión HIV, después de exposición percutánea a sangre infectada con HIV. 5 A pesar de que los resultados de este estudio sugieren la eficacia de la PPE, este estudio estuvo limitado por la relativamente baja cantidad de casos, y por la inclusión de casos y controles obtenidos de diferentes fuentes.
Pruebas de Zidovudina (ZDV) y otras drogas antirretrovirales para prevenir la transmisión perinatal de HIV, han mostrado una disminución significativa en la transmisión por esta vía.6 Sin embargo únicamente una parte del efecto protector de la ZDV se explica por la reducción de la carga viral de HIV en la sangre materna, por lo cual se sugiere que otros mecanismos, deben estar involucrados. Estudios recientes también han demostrado, una pequeña reducción en la transmisión cuando las drogas antirretrovirales fueron administradas únicamente al recién nacido dentro de las 48-72 horas después de nacido, resaltando el rol de la PPE. 7-10
A pesar de que estos estudios tienden a apoyar el uso de la PPE para exposiciones ocupacionales, esta protección no es absoluta. La incapacidad de la PPE para prevenir la infección con HIV, ha sido reportada, por lo menos en 21 ocasiones, 1, 11 Los posibles factores contribuyentes a la infección, incluyen la exposición a una cepa resistente, altos títulos virales o una gran inoculación, retraso en el inicio del régimen de PPE o régimen de corta duración, y algunos posibles factores relacionados con el huésped tales como respuesta inmunológica celular disminuida.
Debido a que la mayoría de exposiciones ocupacionales al HIV, no resultan en la transmisión del virus, la decisión para recomendar PPE, debe tomarse cuidadosamente poniendo en balance el riesgo de infección con HIV (representado por la exposición y la información obtenida sobre la fuente de exposición) y la eficacia y los efectos colaterales adversos de la PPE.
Primero, la exposición debe ser evaluada en base al potencial de transmisión de HIV, basándose en el tipo de sustancia corporal involucrada y la ruta y severidad de la exposición. Por ejemplo, la exposición por medio de una aguja llena de sangre, de grueso calibre, o a algún objeto visiblemente manchado con sangre, sugiere un riesgo de infección muchísimo mas alto, que el de un pinchazo con una aguja utilizada para la inyección de algún medicamento. 1 Un régimen básico utilizando dos análogos de nucleósidos (Ej. ZDV y 3TC, o bien 3TC y D4T) es recomendado si la fuente es clase 1 (asintomático o con baja carga viral conocida < o = 1500 copias RNA/mL) y la lesión de exposición fue poco severa ( Ej. Agujas sólidas de bajo calibre y lesiones superficiales).
Un régimen de PPE mas extenso, el cual incluiría un inhibidor de proteasas, es recomendado para lesiones mas severas (agujas huecas de grueso calibre, pinchazos profundos, sangre visible en el objeto, o aguja utilizada en venas o arterias del paciente) y si la fuente es clase 2 (sintomático, tiene SIDA, o tiene una conocida alta carga viral > o = a 1500 copias RNA/mL) independientemente de la severidad de la lesión. En la mayoría de los casos, si el estatus de HIV es desconocido, ninguna PPE es garantía.
La PPE sin embargo, puede considerarse viable en exposiciones a pacientes-fuente con factores de riesgo para HIV, o en circunstancias donde los pacientes podrían ser HIV positivos. Debido a que los regímenes de medicamentos para PPE, están sujetos a cambios (basados en la disponibilidad de nuevas drogas y la aparición de cepas resistentes), un medico plenamente identificado, o un especialista en salud ocupacional con vasta experiencia en terapia antirretroviral, debe ser consultado cuando se ha hecho la decisión de iniciar PPE, para que el decida que drogas deben ser prescritas. Si la PPE esta indicada, esta debe iniciarse, tan pronto como sea posible (mucho mejor si es en cuestión de horas, en vez de días). La persona expuesta, debe ser reevaluada después de 72 horas, para que los regímenes puedan ser alterados, cuando nueva información sobre la fuente se haya conseguido. Si un paciente-fuente se identifica plenamente como HIV negativo, la PPE debe descartarse de inmediato.
Después de una exposición ocupacional a sangre, deben administrarse primeros auxilios tal y cual sea necesario. Heridas punzantes y otras lesiones en piel, deben ser lavadas con abundante agua y jabón. Si la herida es en membranas mucosas, solamente debe ser irrigada con agua. 1 El personal afectado, debe reportar inmediatamente la exposición al coordinador de control de infecciones, quien debe iniciar la referencia a un profesional de la salud calificado, y completar los reportes necesarios. Debido a que muchos factores contribuyen al riesgo de infección, después de una exposición ocupacional a sangre, la siguiente información, debe ser incluida en el reporte de exposición:
- Fecha y hora de la exposición
- Detalles del procedimiento que se estaba realizando, incluyendo donde y como ocurrió la exposición, así como si la exposición involucra algún objeto afilado, el tipo y marca del objeto, y como y cuando durante su manipulación, ocurrió la exposición.
- Detalles de la exposición, incluyendo el tipo y cantidad del fluido y/o material, y la severidad de la exposición. Para una lesión percutánea, incluir, la profundidad de la herida, calibre de la aguja así como también si algún fluido fue inyectado. Para una exposición en piel o membrana mucosa, el volumen estimado de material, la duración del contacto y la condición de la piel (herida, intacta, abrasionada, etc.)
- Detalles sobre la fuente de exposición. Si se conoce la presencia de HIV u otra fuente de infección transmisible vía sanguínea, y si la fuente estuviera infectada con HIV, el estado de la enfermedad, historia de terapia antirretroviral y carga viral si se conoce.
- Detalles sobre la persona expuesta (vacunación para Hepatitis B, estado del sistema inmunológico, etc.)
- Detalles sobre manejo post-exposición y el seguimiento dado.
Cada exposición ocupacional, debe ser evaluada individualmente en cuanto al potencial de transmisión de patógenos vía sanguínea. Esta evaluación debe basarse en lo siguiente:
Todos estos factores deben ser considerados al determinar el riesgo de infección, y la necesidad de posterior seguimiento (Ej., PPE).
Durante ciertos procedimientos dentales, la saliva se contaminara predeciblemente con sangre. 12, 13 Sin embargo, si la sangre no es visible es probable que solamente una muy pequeña cantidad de sangre este presente, y el riesgo de transmisión de Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV) y/o HIV sea extremadamente pequeño.4 A pesar de este pequeño riesgo de transmisión, un profesional de la salud calificado, debe evaluar cualquier exposición ocupacional a saliva, independientemente de la presencia visible de sangre en ésta.
Las clínicas dentales, deben poner a disposición de su personal por escrito, un programa comprensible de prevención que incluya inmunización contra HBV, y protocolos de manejo post-exposición que cumpla con lo siguiente:
Como parte de su entrenamiento y orientación vocacional, los TCS y los estudiantes que puedan considerarse razonablemente en riesgo de exposiciones ocupacionales a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos, deben aprender estrategias para prevenir contactos con sangre y los principios del manejo post-exposición, incluyendo las opciones de PPE.
Los programas educativos, para estudiantes y personal de cuidado dental, deben enfatizar el reporte de todas las exposiciones tan pronto como sea posible, debido a que ciertas intervenciones, deben iniciarse muy tempranamente, para que sean efectivas. Las políticas deben ser consistentes con las prácticas y procedimientos para protección de los trabajadores de la salud, requeridos por la OSHA y las recomendaciones mas recientes de la USPHS para el manejo de exposiciones ocupacionales a sangre. 1, 14
- Lavar la herida y la piel con agua y jabón.
- Irrigar membranas mucosas con agua.
- Tipo de fluido (Ej. Sangre, fluidos con contenido de sangre visible, otros fluidos o tejidos potencialmente infecciosos, concentrados virales, etc.)
- Tipo de Exposición (Ej. Lesión percutánea, exposición a piel o mucosas no intactas, mordidas con sangramiento, etc.)
- Determinar el riesgo de infección, utilizando la información disponible
- Evaluar a la fuente de exposición para antígenos de superficie de Hepatitis B, anticuerpos para Hepatitis C (anti-HCV), y anticuerpos para HIV (utilizar test rápidos)
- Para fuentes desconocidas, determinar el riesgo de infección con HBV, HCV o HIV.
- No examinar ni agujas ni jeringas que ya fueron desechadas, para buscar contaminación viral.
- Determinar el estado del sistema inmunológico en relación a previas infecciones por HBV (historia de vacunación contra HVB y respuesta a la vacunación)
- HBV: (Nota del Editor) Un protocolo de PPE en casos de transmisión de HBV es proveído por el USPHS, y por el CDC (Center for Disease Control and Prevention) a requerimiento.
- HCV: PPE no se recomienda
- HIV: (Nota del Editor: Una descripción completa de PPE en casos de transmisión de HIV es proveído por el USPHS, y por el CDC (Center for Disease Control and Prevention) a requerimiento)
o Iniciar PPE, tan pronto como sea posible, preferiblemente horas después de la exposición.
o Ofrecer test de embarazo a todas las mujeres en edad reproductiva, que no sepan con certeza si están embarazadas o no.
o Buscar la opinión de un experto si se sospecha resistencia viral.
o Administrar PPE por cuatro semanas, si es tolerado.
- Alertar a la persona expuesta, para que busque evaluación medica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el periodo de seguimiento.
- Realizar seguimiento de anticuerpos anti HBV, en personas que ya recibieron la vacuna anti Hepatitis B
o Test para anticuerpos anti HBV uno o dos meses después de la ultima dosis de vacuna.
o La respuesta de anticuerpos a la vacunación, no puede ser verificada si se recibió inmunoglobulinas de Hepatitis B, en los 3 o 4 meses previos.
- Realizar tests en el momento de exposición y de seguimiento, para anti-HCV y alanina aminotransferasa o ALT, cuatro o seis semanas después de la exposición.
- Realizar HCV RNA a las cuatro o seis semanas, si se desea realizar un diagnostico de infección por HCV mas tempranamente
- Confirmar repetidamente inmunoensayos de enzima reactiva anti-HCV con tests suplementarios
- Realizar tests de anticuerpos anti-HIV hasta por lo menos 6 meses post-exposición (Ej. Día de la exposición, 6 semanas, 3 meses y 6 meses)
- Realizar tests de anticuerpos anti-HIV si ocurre alguna enfermedad compatible con Síndrome Retroviral Agudo
- Aconsejar a las personas expuestas a que usen precauciones para prevenir transmisión secundaria, durante el periodo de seguimiento
- Evaluar a las personas expuestas y que estén tomando PPE, en las siguientes 72 horas después de la exposición, y monitorear por toxicidad de las drogas por un periodo de por lo menos dos semanas.
* Adaptado de U.S. Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention.