Paul A. Fugazzotto, DDS, PC
Práctica privada, Milton, Massachusets.
Traducido al Castellano por
Dr. Miguel Ángel Valdez.
Director Regional para México, Centro América y el Caribe.
Academia Internacional de Implantología y Periodoncia
Resumen
Se expone una técnica que usa sacabocados de distintos diámetros externos seguida de osteótomos para impulsar intrasinusalmente un núcleo de hueso maxilar alveolar posterior previo a la inserción de materiales regenerativos para ulterior colocación de implantes dentales. Presentamos una fórmula matemática que relaciona la profundidad del desplazamiento del núcleo óseo con la longitud ápico-oclusal del hueso alveolar del suelo sinusal prequirúrgico. 71 localizaciones anatómicas han sido tratadas. Todas ellas desarrollaron suficiente regeneración para colocación de implantes. En dos casos se requirió regeneración adicional en el momento de la colocación de los implantes. 51 implantes han sido restaurados y continúan en función después de tres años. Todos están funcionando satisfactoriamente de acuerdo a los criterios de éxito de Albrektsson. La técnica y sus indicaciones y contraindicaciones son descritas con detalle. (Implant Dent 2001; 10: 259 – 264)
Palabras clave: elevación sinusal, osteótomo, sacabocados, regeneración ósea guiada, implantes.
Si el tratamiento final del sector posterior de maxilar atrófico pretende la colocación de una prótesis fija el procedimiento quirúrgico usualmente requiere del aumento o elevación sinusal previa o simultáneamente a la inserción de implantes dentales. Los patrones de reabsorción ósea, sea buco-lingual o ápico-coronal, combinados con la neumatización sinusal, hacen necesario considerar cualquier caso usando conceptos tridimensionales y eventualmente, tratamientos de regeneración ósea.
La terapia de elevación sinusal, con o sin injerto óseo autógeno, ha demostrado un crecimiento significativo del volumen óseo del maxilar posterior atrófico. No obstante, el tiempo y los costos elevados inherentes a tales cirugías a menudo son obstáculos para la aceptación del tratamiento por parte del paciente.
En un intento por acortar los tiempos terapéuticos y minimizar los costos, Summers propuso el uso de osteótomos para realizar elevaciones sinusales localizadas. Una modificación de esta técnica, en combinación con trepanadores, ha sido descrita para uso simultáneo a extracciones de molares mandibulares.
El uso de osteótomos para desplazamiento apical del suelo sinusal, generalmente comienza por una u otra de las siguientes acciones:
- el osteótomo más estrecho se usa para comprimir el hueso, elevar el suelo y crear una senda inicial para introducir osteótomos más anchos, o
- un taladro de 2 mm. es usado primero para alcanzar el suelo del seno y preparar un canal para pasar los osteótomos, en el caso de que aun exista una cantidad significativa de hueso alveolar residual coronalmente al suelo sinusal.
Si los osteótomos son usados sin previa preparación de un canal óseo con fresa, una fuerza significativa debe ser aplicada para comprimir el hueso alveolar residual. Tal aplicación de fuerzas y repetidos golpes de martillo pueden inquietar al paciente, generando angustia y desconfianza. Por otro lado, si una fresa de 2 mm. es usada primero para minimizar el trauma al paciente, el hueso alveolar se prepara y remueve de su lugar lo que de otro modo posibilitaría su impulsión cuando el suelo del seno fuera elevado.
Una técnica que pueda minimizar el trauma al paciente, conservar la máxima cantidad de hueso alveolar en el lugar anatómico preciso para posterior inserción del implante y limite la incidencia de perforación de la membrana sinusal puede ofrecer significativos beneficios clínicos. En estos puntos es donde encontramos las razones del siguiente protocolo.
Materiales y métodos
Selección de pacientes
Tras una minuciosa revisión de historias médicas, ciertos pacientes fueron considerados no aptos para terapia de injerto sinusal siguiendo los criterios que enumeramos:
1/ presencia de diabetes no controlada, enfermedad auto inmune u otra contraindicación sistémica; 2/ radioterapia en región de cabeza y cuello dentro de los 12 meses anteriores
3/ quimioterapia en las mismas condiciones del punto anterior
4/ Enfermedad periodontal no controlada o negativa del paciente a seguir programa de mantenimiento periodontal
5/ infección sinusal en fase de actividad o historia de infecciones sinusales de repetición
6/ hábito de consumo de tabaco superior a un paquete diario
7/ problemas psicológicos tal como depresión o ansiedad, que pudiera propiciar el desarrollo de procedimientos terapéuticos inaceptables e incapacite al paciente para someterse a tratamientos de larga duración
8/ indisposición o negativa a comprometerse en una terapia de mantenimiento postoperatoria a largo plazo.
Un examen oral completo de tejidos duros y blandos fue llevado a cabo en cada paciente, y un plan general de tratamiento fue formulado conjuntamente con dentistas especializados en tratamientos protésicos. Fueron tomadas radiografías panorámicas de todos los pacientes por una enfermera especializada titulada. Modelos diagnósticos, montados en articuladores con arco facial, encerados diagnósticos y plantillas quirúrgicas fueron también usadas (cuando se consideró conveniente). 71 lechos anatómicos fueron tratados en 61 pacientes. De estos pacientes, 35 fueron mujeres (57%) y 26 varones (43%). La edad de los pacientes oscilaba entre 46 y 79 años. El autor llevó a cabo todas las cirugías y medidas pre y postoperatorias.
Técnica quirúrgica
Una incisión mediocrestal fue llevada a cabo en el lugar diagnosticado para la colocación final de implantes. Las facetas mesiobucal, distobucal, mesiopalatina y distopalatina de la incisión crestal fueron conectadas a cuatro incisiones verticales liberadoras. Se elevaron colgajos bucales y palatinos de espesor total (mucoperiósticos).
En el lugar diagnosticado para la posterior inserción de implantes, fue colocada una fresa trepanadora calibrada (Ace Surgical Supply, Brockton, MA) del mayor diámetro externo posible, sin comprometer los ángulos línea palatino o bucal del hueso alveolar residual.
Usando radiografías pre-operatorias y la morfología del reborde residual como guía, el trepano fue penetrando para preparar el lecho hasta llegar a 1-2 mm. de distancia del piso sinusal fresando a una velocidad de 500 rpm. Tras retirar la fresa trepanadota, si el núcleo de hueso alveolar se encontraba incluido en su interior era removido cuidadosamente y repuesto en su lugar. Esta eventualidad ocurrió en dos perforaciones.
Un osteótomo de compensación calibrado (BioHorizons Implant Systems, Inc., Birmingham, AL) de diámetro semejante a la preparación realizada fue seleccionado. El osteótomo fue usado mediante suaves golpes de martillo para impulsar el núcleo de hueso hasta llegar a una altura 1 mm inferior al lecho labrado. Tal medida fue obtenida por el uso de trépanos y osteótomos calibrados.
El lecho de la osteotomía fue suavemente rellenado con Bio-Oss (Geistkich, Inc., Bern, Switzerland) y cubierto con membrana BioGuide (Osteohealth Company, Shirley, NY), siendo asegurado con mini tachuelas. Los colgajos mucoperiósticos fueron reposicionados y suturados con suturas Gore (W.L. Gore & Co., Flagstaff, AZ) para llevar a cabo un cierre pasivo primario (figs. 1-6).
Periodo de cicatrización
Las áreas quirúrgicas fueron reabordadas aproximadamente 4-5 meses post-operatoriamente y se procedió a la colocación de los implantes. Colgajos de espesor total bucal y palatino fueron levantados en 41 casos previo a la colocación de los implantes. En diez lugares no se levantaron colgajos. En estos casos, fue removido un pequeño círculo de tejido blando mediante un bisturí circular y cureta sobre la cresta ósea a implantar.
La implantación fue llevada a cabo en 49 de los 51 casos del siguiente modo:
· Una fresa de 2.2 mm usada a velocidad de 500 rpm fue introducida hasta distancia de 1-2 mm de la membrana sinusal.
· osteótomos para compactación lateral fueron usados para ensanchar la osteotomía comprimiendo el hueso subyacente hasta un diámetro de 3.5 a 4.0 mm, dependiendo si el implante a insertar fuera de 4.1 o 4.8 mm, respectivamente.
· El formador de rosca apropiado fue usado en el lugar de la osteotomía a 30 rpm, en dos ciclos de formación de rosca
· El implante ITI (Straumann and Co., Waltham, MA) fue colocado a 30 rpm.
· Dos implantes fueron colocados usando osteótomos y un trepano para impulsar un núcleo adicional de hueso alveolar, elevando la membrana sinusal 2 a 3 mm previo a la inserción realizada del modo descrito anteriormente. Los implantes fueron entonces insertados.
· Tapones de cicatrización de titanio fueron colocados y los tejidos blandos acoplados y suturados alrededor de los cuellos de los implantes, siendo por tanto los implantes colocados de modo no sumergido. Suturas interrumpidas de Gore-Tex fueron utilizadas para lograr cierre primario pasivo.
· En todos los implantes, se colocaron los muñones de conexión protésica (abutments) de 6 a 12 semanas después de colocados los implantes, usando un torque de 35 Ncm. Un control de tiempo fue establecido desde el momento de la colocación de los conectores protésicos. Distintos dentistas restauradores controlaron estos tiempos.
Manipulación postoperatoria
La medicación prescrita post-operatoriamente incluyó colutorios con Peridex dos veces diarias durante 21 días, amoxicilina, 500 x 40, 4 veces diarias (eritromicina 400 x 30, 3 veces diarias en pacientes alérgicos a betalactámicos), Lodine (Etodolac) 400 x 15, 3 veces diarias excepto contraindicaciones, y medicación antiálgica (Tylenol con Codeína III o Percocet) según necesidad.
No fue permitido a los pacientes el uso de prótesis removibles sobre los lechos quirúrgicos hasta después de retirar las suturas, a los 10 a 12 días post-operatoriamente. En ese momento, prótesis removibles fueron ajustadas, rellenadas y colocadas únicamente con fines cosméticos. Los pacientes no fueron autorizados a masticar con estas prótesis durante la cicatrización de los tejidos regenerados.
Consideraciones de éxito
Los implantes fueron considerados exitosos si cumplían con los criterios de Albrektsson y colaboradores. Todos los implantes fueron restaurados y estaban en correcta función en el momento del análisis estadístico.
La elevación de seno mediante osteótomos y trépanos fue llevada a cabo en 71 lechos quirúrgicos. De los 71 lugares, 51 habían sido implantados y restaurados en el momento del estudio estadístico. Dos de estos implantes necesitaron elevación sinusal adicional con uso de sacabocados y técnica de osteótomos en el momento de su colocación. Los 51 implantes fueron restaurados protésicamente, funcionando con éxito al ser evaluados bajo los criterios de Albrektsson y colaboradores (figs. 7 y 8).
Summers introdujo la técnica de los osteótomos para la elevación del suelo sinusal en 1994 en un esfuerzo destinado a simplificar el aumento óseo que es a menudo preciso para preparar maxilares atróficos previamente a la recepción de implantes para prótesis. Sin embargo esta modalidad terapéutica puede no estar indicada ante la presencia de una atrofia significativa del aspecto buco-lingual de la cresta ósea. Ante la necesidad de aumento del puente de tejidos duros para efectuar un posicionamiento idóneo del implante, no hay duda de que el procedimiento de elevación de suelo sinusal mediante osteótomos ha simplificado grandemente el aumento del maxilar posterior en una variedad importante de situaciones clínicas.
La técnica presentada ofrece una serie de ventajas. Cuando existe un remanente coronal de hueso alveolar de 4 a 5 mm. antes del suelo del seno, el uso de trépanos y osteótomos es menos traumático y desconcertante para el paciente que el martilleo repetitivo cuando se intenta compactar 4 – 5 mm de hueso y elevar el suelo del seno sin la perforación inicial previa. Aunque algunos prácticos han sugerido el uso de una fresa de 2 mm para preparar el canal para el osteótomo, eliminando por tanto la necesidad de un martilleo excesivo, tal práctica tiene la desventaja de remover una cantidad significativa de hueso alveolar del lecho quirúrgico abordado.
Debe destacarse que posicionar una extensión de hueso apicalmente impulsando un núcleo de hueso alveolar, y la subsiguiente elevación sinusal, es dependiente de la cantidad de hueso residual alveolar coronal al piso del seno al inicio del procedimiento. El núcleo es únicamente impulsado hasta una profundidad inferior a 1 mm respecto a la profundidad de la preparación realizada con el sacabocados, en un intento de asegurar que el núcleo permanezca abrazado por el hueso residual alveolar en derredor y contenido bajo una membrana sinusal intacta.
Tal procedimiento ayuda a minimizar los riesgos de perforación sinusal y de desplazamientos no predecibles del núcleo óseo.
Si se desea colocar un implante de mayor longitud comparativamente a la longitud lograda con la elevación sinusal, esta técnica, trépanos y osteótomos, es usada de nuevo para impulsar el suelo sinusal simultáneamente a la colocación del implante. La técnica para la colocación del implante al momento de realizar este aumento secundario mediante uso de sacabocados y osteótomos ha sido ya descrita.
El uso combinado de un trepano con osteótomos permite la impulsión relativamente atraumática de un núcleo de hueso autógeno alveolar de modo controlado y el desplazamiento apical del suelo del seno, mientras que se minimiza el riesgo de perforación de la membrana sinusal. Esta técnica ofrece numerosas ventajas respecto a la tradicional elevación sinusal con osteótomos.