El fracaso de dientes perdidos con implantes endóseos con forma de raíz, es una modalidad terapéutica muy predecible, con tasas de éxito reportadas de mas de 90% en la mayoría de los casos 1-4. Estas tasas de éxito han sido reportadas tanto en pacientes parcialmente 5-7 como totalmente 1,2, 8 edéntulos, así como también tanto en hueso nativo como en hueso regenerado 9-10. El éxito de los implantes mecanizados de titanio, fue primeramente alcanzado en mandíbulas anteriores edéntulas, sin embargo, su aplicación se ha extendido hasta el día de hoy, a prácticamente todas las áreas de la boca, donde las condiciones para el éxito, pudieran ser menos favorables, debido a limitaciones en cantidad y calidad de hueso. Estas limitaciones, entre otras, constantemente retan al clínico, a poner estricta atención a todos los detalles, para evitar el fracaso de los implantes. Sin embargo, a pesar de todos esos detalles para la exactitud en planificación y colocación, la perdida de implantes aun ocurre.
Las causas de perdida de implantes, pueden ser difíciles de explicar. Se pueden correlacionar algunos factores, con resultados menos favorables. Entre estos factores que disminuyen el éxito, se pueden mencionar el habito de fumar 11, 12 largo y diámetro de los implantes, 3, 5, 13-15 calidad de hueso 14, 16, volumen de hueso 1, 14, 16 y colocación en el arco maxilar, comparado con el arco mandibular.
Baumgarten y Chiche 17, evaluaron las causas de perdida de implantes antes de la 2ª. Etapa quirúrgica (descubrimiento). Dividieron a los fracasos en categorías, relacionándolas con Infección, enfermedades sistémicas, carga transmucosal, sobrecalentamiento del hueso durante la colocación, y trauma quirúrgico excesivo. Esposito et al 18 concluyeron que las complicaciones y las perdidas de implantes tienen una etiología multifactorial. Ellos identificaron 3 factores contribuyentes al fracaso:
- Infección
- Cicatrización Deficiente
- Carga en condiciones desfavorables
El fracaso de implantes, también ha sido documentado en reportes de casos, donde los implantes han sido colocados muy cerca de dientes que han sido tratados endodonticamente, tanto asintomático 19 o con patología periapical 20.
Este articulo presenta dos casos de perdidas tempranas de implantes dentales de dos fases, manifestándose como exfoliación rápida y espontánea de los mismos. Los cirujanos en ambos casos, tenían considerable experiencia en implantología dental, y documentaron ambas cirugías de colocación de implantes dentales, como casos simples de rutina, sin ninguna complicación trans-operatoria. El propósito de este articulo, es animar a la presentación de casos de perdidas tempranas de implantes dentales, con la esperanza de discernir la etiología de estos resultados quirúrgicos no deseables, y contribuir al mejoramiento del éxito en implantología.
Paciente masculino, de 46 años de edad, no fumador, referido por su odontólogo general, para ser evaluado, para la reposición del primer molar mandibular izquierdo con una prótesis implanto-soportada. El examen clínico, revelo Periodontitis moderada. A través de la historia clínica, se descubrió que la perdida de la primera molar, se produjo como consecuencia de fractura coronal, aproximadamente 2 años antes del examen inicial. La historia medica del paciente, fue relevante únicamente por padecer de Hipertensión moderada. El tratamiento incluyó, instrucciones sobre higiene oral, detartraje y alisado radicular con anestesia. La cooperación del paciente con el tratamiento, fue excelente, y al reevaluarlo se noto una mejoría muy marcada en la resolución de la Periodontitis.
Después de un tratamiento quirúrgico localizado, para resolver una invasión a furca grado 2 en el primer molar superior derecho, el paciente fue puesto en control periodontal, y se programó la colocación del implante dental. Se coloco un implante Branemark de titanio mecanizado (Mk II, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) en el área edéntula mandibular izquierda bajo sedación intravenosa y anestesia local. El procedimiento, no tuvo ninguna complicación, y la calidad ósea, fue descrita como aceptable para ofrecer una adecuada estabilidad primaria al implante. Se obtuvo fácilmente un cierre primario, sobre el tornillo de cierre. Se prescribió 500 mg. de Penicilina VK, cuatro veces al día por una semana. Para analgesia, se prescribió Ibuprofen de 400 mg. El paciente utilizo enjuagues de Clorhexidina al 0.12% durante el periodo post-operatorio. El paciente, fue reevaluado una semana después de cirugía, para la remoción de suturas, y dos semanas post-cirugía, para seguimiento. La cicatrización en ambas visitas fue excelente, y el tornillo de cierre, permaneció sin exposición.
Cuatro semanas después de la colocación del implante, el paciente se presento, con la queja: “parece que mi implante se esta saliendo de su lugar”. Un examen clínico en esa visita, revelo que el implante había migrado coronalmente, fuera del lecho de osteotomía, a nivel del plano de oclusión. No se encontró ni infección, ni inflamación de tejidos blandos. El paciente no había experimentado dolor, ni había supuración presente, inflamación vestibular, fiebre o linfadenopatía. Una radiografía periapical de esa área, mostraba el sitio de osteotomía y el desplazamiento coronal del implante, pero ninguna perdida ósea anormal aparente. El implante fue extraído con presión digital, y el sitio cicatrizó sin ningún problema. Un seguimiento medico subsiguiente, fue realizado para determinar si había alguna participación sistémica en este fenómeno, pero los conteos de células sanguíneas, y los exámenes para descartar Diabetes Mellitas, mostraron que todo estaba dentro de los parámetros normales.
Paciente masculino, saludable, de 25 años de edad, no fumador, con ausencia congénita de segundos premolares mandibulares, fue referido para la colocación de implantes dentales. El examen reveló, tejidos periodontales saludables, y su higiene oral se consideró buena. Un excesivo desgaste oclusal era evidente, y el paciente admitió padecer de Bruxismo nocturno. También admitió usar tabaco para masticar, pero accedió a cesar en su uso, durante el transcurso de su tratamiento. A los segundos molares deciduos retenidos, no se les dio ninguna esperanza de tratamiento, debido a la excesiva movilidad que presentaban, y fueron extraídos en abril de 1997. Al paciente le fue fabricada una férula con superficie oclusal plana y se le dieron instrucciones para su uso durante la noche. Los sitios de extracción cicatrizaron sin complicaciones, y en abril de 1998, se colocaron 2 implantes de 4 X 13 mm. de titanio mecanizado en la áreas edéntulas. El cierre primario de los tejidos blandos sobre los tornillos de cierre, fue fácilmente obtenido en ambos sitios. Los medicamentos post-operatorios, incluyeron Penicilina VK 500 mg. 4 veces diarias, Ibuprofen de 600 mg y enjuagues de Clorhexidina al 0.12 %. Tanto los procedimientos quirúrgicos, como el post-operatorio temprano, transcurrieron sin complicaciones.
Un mes después de la colocación de los implantes, el paciente se presento a la clínica, con una inflamación vestibular en el área de canino y primer premolar derecho. El paciente estaba afebril, pero presentaba inflamación de ganglios submandibulares en el lado derecho. Los tejidos que cubrían el implante, se veían normales en apariencia, y el cierre de los tejidos blandos aun era evidente. El paciente fue puesto en un régimen de Penicilina VK vía oral por 10 días (500 mg. 4 veces al día) y pareció responder bien a este tratamiento. Sin embargo 2 semanas después, el paciente regreso, con el implante del lado derecho, exfoliando de su sitio de osteotomía. Los tejidos peri-implante, mostraban un ligero enrojecimiento. El implante fracasado fue removido, y el sitio cicatrizo sin incidentes. El implante en el lado izquierdo, se integro exitosamente, y fue restaurado en abril de 1999. Una evaluación medica subsiguiente, se llevo a cabo, para determinar los factores sistémicos involucrados en el incidente, pero todo se encontró dentro de parámetros normales.
Un intento final de colocación del implante en el lado derecho, fue llevado a cabo en diciembre de 1999. El sitio de osteotomía y los tejidos blandos, cicatrizaron bien en el periodo de 18 meses desde la remoción del implante fallido, y el paciente aun consideraba el tratamiento con implantes como la mejor opción de tratamiento. Una vez mas, la primera etapa quirúrgica, transcurrió sin ninguna complicación, y un implante de titanio mecanizado de 4 X 15 mm. fue colocado en el área del segundo premolar mandibular. La colocación de un implante de diámetro mas ancho no fue posible, debido a las limitaciones anatómicas de la cresta ósea, sin embargo se escogió un implante mas largo en un intento por mejorar el anclaje del implante en este segundo intento. Después de una fase de cicatrización temprana sin complicaciones, el paciente se presento de nuevo, a las 4 semanas posteriores a la cirugía, con el implante exfoliando de su sitio de osteotomía. Los tejidos adyacentes al implante, se veían inflamados y enrojecidos, pero no presentaba ni inflamación vestibular, ni linfadenopatía. Se evidenció supuración en el surco peri-implantario. Una radiografía periapical tomada del área, y comparada con la radiografía pre-operatoria, mostró el sitio de osteotomía casi normal, con una ligera evidencia de una pequeña área radiolucente periapical. El implante fue removido y una vez mas, los tejidos cicatrizaron sin ninguna complicación. Mas adelante, esta área fue restaurada con una prótesis parcial fija convencional.
Reportes de exfoliación espontánea, temprana y prematura de implantes dentales, son muy raros en la literatura. Es mas, nuestra búsqueda en bases de datos de hechos similares a los que hemos reportado, únicamente nos condujo a un caso mas, describiendo una ocurrencia similar. En esa referencia, múltiples implantes del mismo tipo de los usados en nuestros casos, fueron exfoliados de un paciente femenino de 45 años de edad, quien también fue identificada como fumadora crónica. Esta paciente, presentaba también una Periodontitis severa, refractaria al tratamiento periodontal convencional, y por lo tanto, presentaba una gran cantidad de reservorios para la colonización de la cavidad oral durante y después de la colocación de los implantes dentales.
En varias ocasiones, de las 4 semanas a los 8 meses post-quirúrgicos, los implantes colocados en el área mandibular anterior, fueron espontáneamente exfoliados. Todas estas ocurrencias, fueron acompañadas de inflamación y dolor, con notable supuración presente. Radiográficamente, los autores reportan pérdida vertical severa del hueso peri-implantario. Muestras bacteriológicas e histológicas de los tejidos adyacentes a los implantes fallidos, demostraron la presencia de patógenos periodontales, así como tejidos histológicamente similares a aquellos encontrados en Periodontitis crónicas. En total, solamente 2 de los 8 implantes, fueron exitosamente osteointegrados.
A pesar de que no se señalaron conclusiones definitivas sobre las causas de perdida de implantes, los autores indicaron que la presencia significativa de focos de bacterias relacionadas con dientes, así como las características clínicas asociadas, con la reacción de los tejidos blandos adyacentes a los implantes, sugieren etiología infecciosa.
Las causas descritas en nuestro artículo, revelan características de los pacientes, y cuadros clínicos, completamente diferentes, a los presentados en el artículo de referencia. Los implantes en esos dos casos, fueron colocados por diferentes profesionales, en clínicas diferentes, en tiempos diferentes. Notablemente, ambos pacientes eran sistemicamente saludables, de sexo masculino, no fumadores, y a pesar de que uno de los pacientes inicialmente presentaba Periodontitis crónica, esta fue exitosamente tratada, antes de intentar la implantación. A pesar de que el mismo tipo de implantes de titanio mecanizado, fue utilizado en el estudio citado, los implantes en nuestro caso, fueron colocados en posiciones mas distales en la mandíbula, posiblemente encontrando hueso menos denso. La apariencia clínica de los sitios de exfoliación de los implantes dentales que nosotros reportamos fue diferente. Ninguno de los pacientes reporto dolor significativo o molestias locales como un síntoma primario. El paciente 1 incluso, nunca tuvo dolor, inflamación, ni presento signos locales de inflamación o infección. El paciente 2, presentó dos apariencias clínicas distintas, asociadas con cada episodio de exfoliación. Inflamación vestibular, acompañada con leves signos de inflamación peri-implantaria, acompañó al primer fracaso. Mientras que el segundo fracaso, no manifestó ninguna inflamación vestibular, pero si mostró signos de inflamación regional, inflamación de los tejidos adyacentes al implante y supuración. Radiográfica mente no se notó ninguna perdida ósea, adicional a la propia del sitio de osteotomía, en dos de los tres casos reportados en este artículo. Perdida ósea anormal, en el área apical, se noto en uno de los tres implantes fallidos. A partir de estas observaciones, no es absolutamente claro, que el factor causal común de las perdidas de implantes observadas en este estudio, sea de origen infeccioso. Claramente, las diferencias entre nuestro estudio, y los reportes previamente publicados, hacen aun más difícil la comparación y establecer factores causales comunes.
Los implantes endóseos de titanio mecanizado, continúan gozando de una alta y bien documentada tasa de éxito en pacientes edéntulos, parcialmente edéntulos, sector anterior y sector posterior. Sin embargo aun utilizando los mejores sistemas, el fracaso de algunos implantes, inevitablemente ocurrirá. Lamentablemente la causa de esos fracasos, no siempre es clara o evidente, tal y como nuestros casos lo demuestran. En apariencia, la pérdida de implantes es de etiología multifactorial, y hay tres grandes factores etiológicos que recientemente han sido sugeridos:
- Infección
- Cicatrización deficiente, incluyendo aquella relacionada con excesivo trauma quirúrgico y sobrecalentamiento
- Carga desfavorable
Relacionar estos potenciales factores etiológicos, a una rápida y temprana perdida de implantes, de la forma en que nosotros lo describimos, es aun mas problemático, debido a que existe una mínima documentación de casos como el nuestro, y a que determinar las causas comunes es muy difícil.
La experiencia del cirujano, es comúnmente citada como un factor que contribuye al éxito o fracaso de un implante, sin embargo, existe evidencia, que la experiencia del cirujano, puede no ser tan determinante en el éxito de un implante 22-23. De cualquier forma, en nuestro caso, los implantes fueron colocados por Periodoncistas certificados, con considerable experiencia en el uso del sistema utilizado, además, los procedimientos quirúrgicos, fueron considerados por ambos cirujanos, como procedimientos de rutina sin ninguna complicación.
La infección puede, ciertamente, estar relacionada con el resultado visto en estos casos, y probablemente representa la explicación más lógica de la aguda y dramática exfoliación que presenciamos. Sin embargo, nunca vimos signos clínicos de infección en uno de los tres implantes perdidos. Ciertamente, los dientes maxilares remanentes, pudieron haber servido como nido de colonización para bacterias patogénicas periodontales. La infección peri-implante, también se ha visto que puede potencialmente ser inducida por contaminación directa de la superficie del implante, durante la colocación del mismo. La contaminación del implante debido a errores de fabricación, por el manejo inadecuado del operador, y por el contacto con instrumentos que no sean de titanio, puede adicionalmente llevar a la falta de integración. Las fuentes de contaminación periodonto-patogénicas, pueden casi descartarse, debido a que ambos pacientes eran periodontalmente sanos, a la hora de la colocación de ambos implantes, aunque sin embargo nunca se realizó un muestreo bacteriano de seguimiento. De la misma forma, la contaminación directa o inadvertida del implante, tampoco ocurrió durante la colocación de éstos.
Fallas en la cicatrización, también pudieron haber ocurrido, dando como resultado la exfoliación de los implantes. Diabetes Mellitas, anemia, uremia, y otros desordenes sistémicos que afectan la cicatrización de las heridas, pueden afectar en un momento dado, el éxito de los implantes. 25 Ambos pacientes en nuestro caso, fueron identificados como sistemicamente sanos, y las evaluaciones médicas de seguimiento, tampoco revelaron algún desorden sistémico subyacente.
Otra posible causa reportada para fracaso temprano de implantes dentales, es la falta de estabilidad primaria o micromovimiento de los implantes durante el periodo de cicatrización, La calidad ósea de los sitios de osteotomía en ambos casos, fue considerada como adecuada, y una buena estabilidad primaria se consiguió en todos los implantes colocados. Los pacientes fueron instruidos a no masticar post-quirúrgicamente, usando las áreas donde se colocaron los implantes, sin embargo como uno de los pacientes tenia implantes colocados en ambas áreas de la mandíbula, esto pudo no haber sido posible. Ninguna restauración provisional fue colocada, y tampoco ninguna otra protección oclusal especifica para los sitios de implantación. De cualquier forma, la presencia de micromovimiento hubiera explicado la falta de integración de los implantes, pero no la tendencia exfoliativa de éstos, por si mismos.
La colocación de implantes junto a dientes tratados endodonticamente, ha sido reportado recientemente, como factor asociado a perdidas de implantes, debido a infección, 19. De forma similar, un mayor numero de fracasos ha sido reportado, en implantes colocados junto a dientes tratados endodonticamente, con lesiones periapicales. En nuestros casos, los dientes que se encontraban junto a los implantes, estaban libres de caries, síntomas pulpares, lesiones periapicales endodónticas, o terapia endodóntica previa.
Sobrecalentamiento del hueso, durante la preparación de las osteotomías, puede jugar un rol significativo en el éxito o fracaso de los implantes.25, 27, 28. Se ha visto que el sobrecalentamiento, resulta en la formación de una interfaz de tejido conectivo fibroso, entre el titanio del implante y el hueso, en vez de la deseada osteointegración. Todas las preparaciones de osteotomía, en los casos aquí reportados, fueron realizadas con copiosa irrigación y ligeras presiones de fresado, así como la formación de rosca, donde había indicación de hacerlo. También durante la inserción de los implantes, se tomo el cuidado de no ejercer excesiva presión, lo cual también puede llevar a necrosis ósea por la sobre-presión ejercida sobre las células óseas.34
Debido a que en ambos casos, se pudo conseguir fácilmente el cierre inicial de los tejidos blandos, es un reto figurarse como los implantes, aun no estando integrados, pudieron exfoliarse a través de los tejidos blandos. Los diseños de colgajo, fuero realizados de tal manera que aseguraran el cierre primario libre de tensión, y una excelente cobertura de los implantes en la fase quirúrgica I. Existe evidencia de que un diseño inadecuado de los colgajos, puede llevar a una infección prematura de los implantes 25 sin embargo, dicha evidencia, no fue aparente en estos casos. También se confirmó radiográfica mente el correcto asentamiento de los tornillos de cierre. Al momento de la exfoliación, se confirmó que dichos tornillos estaban adecuadamente cerrados y apretados, con lo cual se elimina otra fuente potencial de infección permanente, con la concomitante perforación tisular y la creación de una vía de exfoliación.
Es razonable especular que alguna otra forma de fenómeno, aun no descubierto, pudo haberse llevado a cabo en estos casos, tal podría ser alguna patología ósea inespecífica, contaminación de hueso o tejidos blandos en esos sitios previa a la colocación de los implantes, a pesar de que no hubo evidencia clínica o radiográfica de que eso hubiera sucedido, así como tampoco hubo evidencia de cicatrización deficiente o retardada, después de la remoción de los implantes en ambos pacientes. Sin embargo, se hace la recomendación de realizar análisis bacteriológicos e histológicos de los tejidos adyacentes a los implantes en caso de presenciar una exfoliación espontánea de implantes en el futuro, para poder determinar condiciones o infecciones ocultas, que pudieran existir.
Ultimadamente, la etiología exacta de exfoliación espontánea de implantes dentales en estos pacientes, puede nunca ser claramente determinada. Ciertamente, la rareza de este fenómeno, puede verse en el hecho de la poca, casi nula, existencia de literatura actualizada, describiendo esta ocurrencia clínica. Talvez, a través de la presentación de tan extrañas experiencias clínicas, otras personas que se encuentren con estas situaciones, se inclinen a reportarlas, y de esta forma, establecer un enlace común, y así, la cadena causal de estas condiciones, pueda ser establecida. Quienes ultimadamente se verán beneficiados, serán los integrantes de la comunidad odontológica mundial, al descubrir dichos mecanismos, y así mejorar la predictibilidad de la terapia con implantes.
Independientemente de la experiencia del operador, o de la falta de una causa clínica evidente, los implantes dentales pueden fallar, y algunas veces lo hacen. Este articulo describe únicamente una de las muchas formas en las cuales se pueden manifestar, los fracasos de los implantes dentales. Afortunadamente, dentro del contexto actual de la ciencia implantologica, las tasas de fracaso, se mantienen bastante bajas. Se sugiere que los reportes de altas tasas de éxito en implantes dentales, se complemente con el reporte de casos con resultados sub-óptimos, así como con el análisis de las potenciales causas etiológicas para esas ocurrencias. El estudio detallado de los fracasos de implantes dentales, puede ultimadamente hacer posible, que nos aseguremos tasas de éxito mayores, independientemente de que la presencia de factores no favorables tanto en el huésped, como en el implante mismo o en factores anatómicos relacionados.